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Traitement Hormonal Susbstitutif Convertir en PDF Version imprimable Suggérer par mail

ImageLe nombre de K du sein a doublé en 20 ans : 43.000 cas par an ET 900 cas seraient dus au THS.

Dr Pascale THIS - Praticien attaché à l'Institut Curie à Paris
Synthèse - Dr Lecrosnier (MEDICINQ)
(Medicinq - Mai 2006) 

Causes

  • Espérance de vie
  • Dépistage
  • Obésité
  • Règles précoces
  • Ménopause tardive > 55 ans
  • Grossesse tardive
  • Endocrinologie
  • Environnement : insecticides, implants dentaires

En comparaison

  • K utérus 5.000 cas par an
  • K du col 5.000 cas par an
  • K de l’ovaire 5.000 cas par an

I - Carence oestrogénique

1. Retentissement sur la qualité de vie :
a- Bouffées de chaleur
b- Trophicité vulvovaginale
c- Retentissement urinaire
d- Retentissement psychosocial et sexuel
e- Retentissement somatique
2. Risque Ostéoporose : Surtout si ménopause précoce
3. Risque coronarien : Surtout si association au tabac

II - Bénéfice du THS

1. Bénéfice sur les bouffées de chaleur
a- amélioration de 98 % des signes sur la trophicité vulvo-vaginale
b- amélioration de la qualité de vie des femmes qui ont des troubles du climatère
2. Bénéfice sur l’ostéoporose
a- DMO augmente sous THS ; elle est dose dépendante
b- à 60 ans le risque fracturaire est de 2,3% :
  • Le THS : Les oestroprogestatifs et les progestatifs diminuent le risque fracturaire.
  • Dans les 5 ans qui  suivent l’arrêt du ttt, le risque rejoint celui des femmes non traitées

En prévention primaire

- THS efficace
- Pas d’études faites sur les Biphosphonates et le Raloxifène

Si osteoporose avérée

- Effet d’épargne avec les Biphosponates et le Raloxilfène
3. THS et cancer colorectal : Le THS diminue le risque de K colorectal 

III - Risques du THS  (Etude américaine WHI)

Le THS ne réduit pas les risques des maladies coronariennes
Pas de THS : si ATCD thromboemboliques

1. Augmentation

a- du K du sein
b- du K de l’endomètre sauf si association avec les Progestatif
c- du risque thrombo-embolique veineux  la première année de TT
d- des IdM et AVC la première année de TT chez la femme de 60 ans
e- du risque de démence chez les femmes de plus de 65 ans

2. K du sein

a- l’âge est le premier risque de K du sein
b- il y a une augmentation des K du sein sous THS
Etude E3N France
Risque 
  • OE seul : 1
  • OE+P de synthèse : 1.8
  • OE transdermique+P micronisé (utrogestan) : 0
  • Les autres progestatifs augmentent le risque +++ :
- Duphaston : 1.3
- Luteran : 1.7
- Lutényl : 1.7
- Colprone : 2.4
Risque sur les 10 ans à venir:
  • 2,6% des femmes de 50 ans auront un K du sein et cela sans THS
  • le risque augmente avec l’age
  • sur risque avec les OP de synthèse
c- Surveiller la densité mammaire qui augmente sous TT dans 5 à 25% des cas
d- Ne pas hésiter à faire des mammographies plus fréquemment et des échos, voire annuellement 
e- Se méfier des K lobulaire infiltrant qui ont peu d’expression radiologique et qui augmentent avec les THS

3.THS et risque cardiovasculaire

a- Augmentation du risque coronarien chez les femmes de 50 à 79 ans
b- Si pas de facteur de risque : on peut prescrire
c- CI si risque coronarien  =  risque surtout dans la 1ère année de TT

4. AVC et démence

a- THS : augmentation du risque de démence vasculaire ;  CI chez les femmes de plus de 70ans
b- Augmentation du risque thrombo-embolique veineux sous OP et O seul : si risque de base élevé

Contre-indications

  • Si ATCD de phlébites
  • EP
  • tr de la coagulation

5. Indications du THS

a- Troubles du climatère :
  • si troubles du climatère ++ : oui
  • si pas de troubles du climatère et pas de risque d’ostéoporose : non,  pas de TT en prévention primaire 
  • si ostéoporose ou ostéopénie : TT en seconde intention ou en prévention secondaire

Le THS ne doit pas être prescrit en prévention primaire des troubles du climatère et de l’ostéoporose. 

En 2006, bénéfices attendus du THS :

- Carence oestrogénique
- Evaluer l’intensité des bouffées de chaleur
- Vulvo-vaginite
- Sexualité
b- S’il existe des risques d’ostéoporose à faire une densitométrie
  • Évaluer les facteurs de risque d’ostéoporose :
- IMC bas < 19
- Tabac
- Aménorrhée secondaire > 6 mois
- Ménopause < 40ans
- Corticothérapie > 3 mois
- Pb thyroïdien
- Hyperparathyroidie
- ATCD familiaux
  • Évaluer l’ostéopénie ou faire une densitométrie :
- Tscore   < 1 DS           = normal
- Tscore   -1 à -2.5 DS   = ostéopénie
- Tscore   < -2.5 DS       = ostéoporose
  • Doser les marqueurs du remodelage osseux :
- Ostéocalcine
- P Alc
- Cross laps urinaire / 24h

6. Contre-indications

a- Evaluation des risques vasculaires :
  • Hypercholestérolémie
  • HTA
  • DNID
  • Maladies artérielles des carotides, de aorte, des  membres inférieurs
b- Evaluation du Risque mammaire :
  • Age : 12% de K à 70 ans
  • ATCD familiaux :
- 14% si 1 K au premier degré
- 21% si 2 K au premier degré
- prise d’unTHS depuis 10 ans
- maladie du sein à risque
- ATCD K du sein, de l’ovaire
- Mutation BRCA1 ou 2
c- K hormonaux dépendants : sein –col- ovaire
d- ATCD thrombo embolique : AIT, AVC
e- Valvulopathie, Valves mécaniques
f- Insuffisance  cardiaque
g- Haut risque CV
h- Affections hépatiques aigues ou chroniques
i- Méningiome et progestatif
j- LED
k- Otospongiose
l- Maladie hématologique
m- Porphyrie
n- Diabète 

7. En pratique

a- Evaluer la demande de la patiente
b- Ex gynéco
c- Frottis CV / mammographie
d- Informations : bénéfice / risque
e- Alternatives incertitudes

8. Prescrire la dose minimale efficace

a- OE transdermique : si pas d’utérus, sinon association à progestatif micronisée
b- Réévaluer le bénéfice/risque périodiquement
c- Fenêtre thérapeutique de temps en temps
d- Arrêt en diminuant les doses de façon progressive pour éviter les effets climatères rebonds
e- Mammographie tous les 1 à 2 ans + écho

IV - Alternatives au THS

1. Bouffées de chaleur
a- Abufène : placebo
b- Agrèal : attention NL, risque de dyskinésies (1 par jour pendant 20 à 28 jours par mois : cure de 3 mois)
c- Effexor hors AMM
d- Catapressan : à petites doses
2. Troubles trophiques:
a- Oestrogènes locaux : Promestriène (Colpotrophine) : ne passe pas la muqueuse
b- Hydratants
c- Lubrifiants
3. Ostéoporose
a- Biphosphonates
b- Raloxifène
c- Ranelate de stontium
4. Coronaire
a- Anti-hypertenseurs
b- Hypocholestérolémiant 
5. Phytoestrogènes: Attention !
a- Œstrogène faible
b- Pas d’études valides
c- Compétition avec le Tamoxifène
d- Teneur en produit actif ?
6. Raloxifène
a- Agoniste des oestrogènes sur l’os
b- Antagoniste des oestrogènes sur le sein
c- Risque cardiovasculaire +++
7. DHEA
a- Prescription non recommandée
b- Androgène surrénalien, précurseur des hormones sexuelles
c- Efficacité ?
d- Inocuité ?
e- Ne pas prescrire après un K du sein

V - Réflexions

1. Contraception

a- Augmentation du risque de K du sein surtout si prise précoce
b- OEP minidosées

2. Attention aux progestatifs

a- Micro progestatifs : Exluton, Milligynon,
b- Progestatifs : Luteran, Lutenyl, Surgestone prescrits pour :
  • Mastodynies
  • Endométriose
  • Mastose
  • Dysovulation
  • sd préménopause
c- Réévaluer les TT (efficacité des placebos , évaluer les facteurs psychologiques) ; faire des TT en discontinu
d- Penser aux stérilets
e- Pour les Ménorragies : Penser aux endométrectomies, résection endométriale
f- Ne pas prescrire de THS après un K du sein

A consulter 

Recommandations de l’ANAES 2004/AFSSAPS - AFEM (association française d’étude pour la ménopause)

 
 
 
 
 
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